Encûmena Tendurustî Ya Rojavayê Kurdista

الشلل المخي-د.برخدان عمر

BERXWEDAN — Tue, 16 Jul 2013 08:07:19 GMT

الشلل المخي

او الشلل الدماغي، وهو عبارة عن مجموعة اضطرابات تحدث نتيجة عن تلف الدماغ. وقد تحدث الاصابة قبل الولادة أو أثناءها أو في السنوات الأولى من العمر. وهناك أربعة أنماط رئيسية من الشلل المخي، كلها تترتب على فقدان القدرة على التحكم في العضلات، وهي : 1- التخلجي أو الهزعي، 2- الكنعاني، 3- ناقص التوتر، 4- التشتجي.
المسببات
قد يحدث الشلل الدماغي نتيجة اصابة الأم أثناء فترة الحمل اذ يمكن للحصبة الألمانية أن تصيب جنيناً بالأذى حتى لو كانت الأعراض طفيفة جداً. وقد يحدث نتيجة عوز الجنين للأكسجين أي نقص وصول الأكسجين لأنسجة الجسم لفترة طويلة الذي قد يسبب موت الخلايا المخية. وقد يصاب الطفل بعد الولادة نتيجة لمرض ما أو نتيجة تعرضه لحادث ما أو اصابة في الرأس.
الأعراض
اربعة أنماط رئيسية للمرض وهي : 1- التخلجي أو الهزعي، 2- الكنعاني، 3- ناقص التوتر، 4- التشتجي. حيث تكون حركات المصاب الارادية ارتجاجية وفقدان في التوازن في الشلل التخلجي. أما في الشلل الكنعاني فنجد عضلات المريض تتحرك باستمرار وتمنع هذه الحركات الأفعال الارادية للمريض. والمصاب بالشلل الناقص التوتر فيبدو أعرج في مشيته، ولايتحرك كثيراً وذلك لعجز عضلاته عن التقلص. أما مصابو الشلل التشنجي فيجدوا صعوبة في تحريك بعض أجزاء من أجسامهم بسبب تيبس عضلاتهم. وعموماً فمصاب الشلل الدماغي قد يعاني من اضطراب عضلي واحد أو قد يصاب بعجز طفيف أو يصاب بشلل كامل.
وسائل العلاج
تعد الوقاية من الأذى الدماغي أثناء فترة الحمل أو الولادة والفترة التي تتلوها من أهم الطرق لمكافحة هذا المرض. حيث يجب على المرأة قبل حملها أن تتطعم ضد أي مرض يمكن أن يؤذي الجنين. وألا تتناول من الأدوية الا ما يصفه الطبيب. وعند حدوث الاصابة بالشلل الدماغي فالعلاج يهدف الى منع تدهور حالة الطفل. ويحتاج كل نمط من أنماط المرض الى علاج مختلف ورعاية منفردة. وتساعد المعالجة الفيزيائية العديد من مرضى الشلل الدماغي حيث يتعلم المريض المحافظة على توازنة ان أمكن وذلك بتدريبات معينة وتطوير مهارات ذاتيه تساعده على ارتداء ثيابه وتناول طعامه. ويمكن وصف أدوية للمرضى تساعدهم على ارخاء عضلاتهم والتحكم في تشنجاتهم، وتساعد العكازات وغيرها من ألأجهزة الآلية في دعم مساعدة المريض. وقد تفيد في بعض الحالات اجراء عملية جراحية تسمى البضع الانتقائي للجذر الخلفي في التخفيف من تصلب عضلات المريض وذلك بأن يقوم الطبيب الجراح بقص ألياف عصبية معينة في الحبل الشوكي.

الشلل المخي-د.برخدان عمر

شلل الأطفال - د.برخدان عمر

BERXWEDAN — Tue, 16 Jul 2013 07:44:26 GMT

شلل الأطفال

هو التهاب خطير يسببه فيروس، يصيب الصغار وقد يصيب الكبار أحياناً وقد يؤدي الى الشلل الحركي التام. ولايعد معظم مرضى شلل الأطفال مصابين بالشلل الدائم، لأن الشلل قد يحدث على درجات وفي عدة مجموعات من العضلات. وهناك نوعان من شلل الأطفال هما الشلل الشوكي والشلل البصلي، ومتلازمة ما بعد الشلل. والشلل الشوكي هو أكثر الأنواع شيوعاً ويحدث هذا النوع عندما تهاجم فيروسات الشلل الخلايا العصبية التي تتحكم في عضلات كل من الساقين والذراعين والجذع والحجاب الحاجز والبطن والحوض. أما الشلل البصلي فهو يعد من أخطر أنواع شلل الأطفال، وينشأ نتيجة تهتك الخلايا العصبية في جذع الدماغ، وتتحكم بعض هذه الأعصاب في عضلات البلع وتحريك العينين واللسان والوجه والعنق، وقد تتأثر كذلك الأعصاب التي تتحكم في التنفس ودوران السوائل في الجسم.
المسببات
هناك ثلاثة فيروسات تؤدي الى شلل الأطفال، وتسمى النمط الأول والثاني والثالث. حيث تهاجم الخلايا الحية وتنتقل الاصابة عن طريق الأنف والفم وتصل الى الأمعاء، وتتتقل مع الدم الى الدماغ عن طريق الألياف العصبية أو ينقلها الدم الى الجهاز العصبي المركزي. ثم تدخل في الخلية العصبية وتتكاثر بسرعة حتى تتهتك الخلية أو تموت، وينشأ الشلل عند تهتك عدة خلايا.
الأعراض
أعراض شلل الأطفال مثل أعراض كثير من الأمراض، وهي تتمثل ألم الحلق والحمى والصداع والقئ، وقد تكون هذه الأعراض خفيفة بحيث يصعب على الطبيب تشخيص المرض على أنه شلل الأطفال، أما الاصابات الشديدة فلها نفس الأعراض السابقة ولكنها لاتختفي ، ويبدأ التيبس في عضلات الظهر والرقبة وتصبح العضلات ضعيفة والحركة عسيرة، وقد يحدث الألم في كل من الظهر والساقين، وبخاصة اذا أصبحت هذه الأعضاء مشدودة أو ممدة، وقد يعجز الانسان عن الوقوف أو المشي اذا تمكن منه مرض الشلل.
وسائل العلاج
الوقاية خير من العلاج، يوجد نوعان من لقاح الشلل ، كلاهما يقي الانسان – بإذن الله – من أمراض شلل الأطفال الثلاثة. ويعطى اللقاح في صورة جرعات نموذجية في اربع جرعات، تعطى الجرعة الأولى في نهاية الشهر الثالث من العمر، والثانية في نهاية الشهر الرابع، والثالثة في نهاية الشهر الخامس، أما الجرعة الرابعة والأخيرة وهي جرعة منشطة فتعطى في نهاية الشهر الثامن عشر. ولم يكتشف العلماء حتى الآن دواء ناجع يستطيع قتل فيروس الشلل أو التحكم في انتشاره. وتعد الراحة التامة أهم علاج لهذا المرض. ويستخدم الأطباء العصائب الساخنة الرطبة لتخفيف الألم ، واذا اختفت الحمى، فيساعد أخصائيو العلاج الطبيعي المريض في تحريك الأطراف لمنع حدوث التشوهات والتيبس المؤلم في العضلات. وتساعد التمرينات المركزة على تقوية العضلات واعادة تدريبها فيما بعد. وقد يتمكن المرضى حتى المصابون منهم بالشلل الشديد من الحركة الكافية لأداء عدة أنشطة. وقد يحتاج بعضهم الى الجبائر أو الأربطة أو العكازات التي تساعدهم على الحركة. وقد يستخدم الأطباء جهازاً آلياً مثل جهاز التنفس الاصطناعي ليساعد المرضى على التنفس عند اصابة عضلات التنفس بالشلل.

د.برخدان عمر

حشيش آثاره وأضراره

Tendurustî — Tue, 25 Jun 2013 22:29:58 GMT

Azad Meydani

من صفحة Azad Meydani

حشيش آثاره وأضراره

ماهو الحشيش

يستخرج الحشيش المخدر من نبات القنب الهندي يسمى علميا (CANNABIS SATIVA )

ماذا يحصل لمتعاطي الحشيش

الحشيش له تأثير مباشر على عقل الأنسان ومشاعرة وعواطفة ( الوجدانية ) فيبدأ تأثير عند من يتعاطاه لأول مرة بالشعور بنعاس شديد . وقد يستسلم للنوم بسرعة ، ويشعر بجفاف في الحلق وعطش ، وتعرق في الرأس ، وسرعة في التنفس والنبض ، وأحمرار في العيون ويصاب بدوار وغثيان ، ثم يفقد السيطرة على توازنة ويصاب بعدم أتزان حركي .

ويمر المتعاطي بأربعة أطوار في حالة التعاطي

الطور الأول :

طور النشوة المحرض ( المنبة ) :

بعد تناول الحشيش وفي خلال دقائق معدودة يبدأ المتعاطي بنشوة وهمية وتحليق بخيالات وأحلام وردية .

ويشعر بأنة أهم شخص بين أقرانة بل أهم أنسان في العالم ويأخذ في الكلام عن أفكارة وأحلامة بشكل غير مترابط كله أوهام وخيالات خالطا أحاديثة بقهقهات ساذجة ويضحك كثيرا لأي سبب بسيط وتافة ويتحدث عن الماضي بأحاديث تافهة .

الطور الثاني :

الهيجان العاطفي وفقد الأتزان :

يبدأ هذا الطور بأن يصبح مرهف الإحساس والشعور ، وأن أقل حركة أو همس بجانبة يقابلها بطنين هائل ، ويصبح السمع أكثر حدة ، مما يجعله يفزع من الضجيج ، وقد يتأثر من دقات الساعة أو طنين الباعوضة أو الذبابة وهذا يتجلى بتولد الأوهام والهلوسات المختلفة ويتزايد هذا الشعور حتى يؤثر على الحالة العاطفية .

وفي هذا الطور تضطرب لدية مقاييس الزمان والمكان ، فهو يتصور بأنة يعيش في عالم واسع من الخيال والأحلام وتتراءى أمامه مشاهد عديدة بحركة مستمرة لا نهاية لها .

وربما يشعر بالسعات الطويلة كأنها ثواني أو دقائق والعكس صحيح وكل هذه الرؤى والأحلام يشعربها في لحظات لا تتجاوز الدقيقة الواحدة .

الطور الثالث :

النشوة العظمى :

تبداء في هذا الطور مرحلة من الإحساس بالنشوة العظمى بين أمواج متلاطمة من الأفكار والخيالات يميل الى الهدوء والسكينة والأحلام الهادئة وتستمر معه حتى يشعر معها بالعجز العميق ولا يستطيع أن يقوم بأي عمل حركي حتى لا يستطيع أن يتناول كأسا من الماء .وهذه المرحلة تسمى مرحلة ( الكيف ) .

وغالبا مايصاب المدمن في هذه المرحلة بانفصام الشخصية فيشعر باللاوجود وأن الشخص هو شخص آخر ( الازدواجية ) أو يشعر كشخصين واحد يضحك والأخلا قلق متخيلا أن الشخص الأخر خارج جسمة .

الطور الرابع :

طور الأنحطاط والنوم واليقظة :

بعد ساعات من الأسترخاء العاطفي والجسدي تعتري المتعاطي نوع من سكينة النوم ولا يستيقظ الا في اليوم التالي مصابا بالدهشة قليلا .

واذا زادت الجرعة قليللا تظهر على المتعاطي هلوسات سمعية وبصرية يسمع أصواتا ولا وجود لها ويرى أشباحاً ، ويتخاطب مع مخلوقات خيالية .

وكثير ماتتغير الحالة المزاجية له وتنتاب نوبات من الضحك لأتفة الأمور ويعقبها نوبات خوف شديد أو شعور بالتعاسة وعندما تزداد الجرعة أكثر يصاب المتعاطي بما يعرف بأسم ( الذهان ) وهو نوع من الجنون وتحدث حالات انفصام بحيث تزداد الهلوسة السمعية والبصرية مع فقدان البصرية .

مضار الحشيش على الإنسان

تجمع كافة الدرسات على أن الحشيش له جوانب سلبية كثيرة وآثار مباشرة على صحة الإنسان الجسدية والعقلية والنفسية تؤدي الى تخريب هذه المدارك بشكل فعال ومباشر منها :-

- أن الحشيش يحتوي على مادة فعالة وهي ( تتيراهيد روكانيبول ) ( THC)تتراكم على المخ والغدد التناسلية وهذا يسبب الخرف المبكر والعجز الجنسي .

- يسبب تعاطي الماريوانا لسنوات طويلة الى ضمور المخ وتخريبا في الخلايا الداخلية مما يؤدي الى تقليل تكوني وتخليق الحمض النووي وبالتالي يقلل من تكوني الخلايا لخلايا جديدة .

- التعاطي الطويل أو المزمن للحشيش يسبب ضعف الجهاز المناعي ، حيث تتخرب الشعيرات الموجودة الهوائية ويؤدي ذلك الى تراكم المواد البلغمية والى حدوث النزلات الشعبية المتكررة والتهاب في الجيوب الأنفية .

- كما يسبب تدخين الحشيش المختلط مع التبغ بالإصابة بسرطان الرئة وذلك لأن كلا من الحشيش والتبغ يحتوي على مواد مسرطنة وتتحد هذه المواد لإحداث زيادة في سرطانات الجهاز التنفسي .

- تكرار تعاطي الحشيش مع التبغ يؤدي الى نقصان حامض المعدة والى التهابات في المعدة والأمعاء ، وتتدهور بالتدريج وظائف الكبد .

- يؤدي الى التهابات دائمة في ملتحمة العين عند 72% من المتاعطين وهي صعبة الشفاء .

- يعاني المدمن من الصداع المزمن وهبوط في جميع وظائف الأعضاء البدنية والعصبية .

- اضطراب الجهاز الهضمي ومن أهم مظاهرة فقدان الشهية وسوء الهضم وكثرة الغازات والشعور بالتخمة وحالات من الإسهال والإمساك .

- الحشيش يضعف من القدرة الجنسية على عكس ما يظنة متعاطوه لأنه يخفض انتاج ( هرمون التستوسيترون ) المسؤول عن علامات الذكورة مما يؤدي الى نقص المقدرة الجنسية وقلة انتاج الحيوانات المنوية.

- أن الحشيش يؤثر على الجوانب النفسية والعقلية :-

فيسبب الحشيش اعتمادا نفسيا فقط ( ادمان نفسي ) ولا يسبب اعتمادا جسديا كما يفعل الإفيون ومشتقاته والكحول .

- يعمل على تدمير الشخصية وذلك لأنه يخلق حالات انفعالية وجدانية مظطربة فتراه أحيانا منشرحا وبعد دقائق تنقلب حالته الى اكتئاب والقلق .

- يؤدي تعاطي الحشيش المتواصل الى ظهور التحمل بمعنى أن المتعاطي يضطر الى زيادة الجرعة على نفس المفعول .

- أن المتعاطي سرعان مايتصاعد استعماله ليشمل مخدرات أخرى أكثر خطورة وأضرار مثل الهيروين والكوكايين وغيرهما .

- أن الحشيش لايؤدي مباشرة الى ارتكاب الجريمة ولكنه يعمل على تجسيم وتضخم - المشاعر والإنفعالات والإتجاهات الكامنة في نفسة وهذا يؤدي الى ارتكاب الجريمة .

- الإنقطاع المفاجئ عن التعاطي يؤدي الى الشعور بالإكتئاب والقلق واضطراب النوم ورجفة الأطراف .

اليس من واجب كل انسان يخاف على عائلته و مستقبل اولاده ان يحارب كل انواع المخدرات ؟

النشاط المفرط لإفرازات الغدة الدرقية

BERXWEDAN — Tue, 18 Jun 2013 10:47:07 GMT

النشاط المفرط لإفرازات الغدة الدرقية

(الدرقية المفرطة Hyperthyrodism)
الاعراض تختلف من حالة الى اخرى طبقا لشدة الحالة وعمر المريض والأعراض التالية هى للحالة الشديدة وليس ضروريا ان تكون موجودة كلها فى كل الحالات
الجلد : ارتفاع درجة الحرارة - احمرار مستمر وزيادة مستمرة فى العرق - زيادة فى صبغات كف اليدين والقدمين

الشعر : رقيق وناعم وبدون تجاعيد ورفيع وقد يتساقط بسهولة
الاظافر : تنمو بسرعة شديدة وتتجمع تحتها الاوساخ بسهولة وقد تتحلل وتنفصل عن الاصابع
القلب والاوعية الدموية : سرعة شديدة فى النبض - ضعف عام ورهقان وصعوبة فى التنفس - ارتفاع القراءة الكبرى من قياس ضغط الدم- تورم الساقين - الام الصدر - واعراض الهبوط فى عضلة القلب فى الحالات الشديدة وذبذبة فى الاذنين.
الجهاز الهضمى : شهية كبيرة جدا ومع ذلك نقص فى الوزن - اسهال
الجهاز التناسلى : توقف او ضعف الدورة الشهرية - ضعف وصعوبة الانجاب - ضعف الرغبةالجنسية. -- بعد الولادة8% يصابون بالتهاب الغدة الدرقية ويظهر مع زيادة فى نشاط الغدة من 6-12 اسبوع يتبعه خمول فى الغدة من 12 - 14 اسبوع.
الحالة النفسية والعقلية: العصبية الشديدة - الشعور بفقدان السيطرة - عدم القدرة على الاسترخاء والراحة - الشعور بأن المريض على حافة الانفجار- نوبات من الهلع والصداع مع صعوبة شديدة فى النوم.
العضلات والجهاز الحركى : ضعف العضلات - الرعشة المستمرة فى اليد (ويمكن اختبارها بفرد اليد والاصابع ووضع ورق على ظهر اليد وهنا تظهر الارتعاشات مع اهتزاز الورقة)
العين: النظرة المتبرقة (مالك بتبرق كدة ليه)staring look - انسحاب وارتفاع الجفن الاعلى - الاحساس بوجود رمل فى العين - الم واحمرار ودموع غزيرة بالعين
تورم الغدة الدرقية
( الفحص بالموجات الصوتية يحدد نوع المرض وبالتالى العلاج)
إما ان تكون الغدة متورمة بدرجة بسيطة بدون وجود عقيدات او نتوءات او حويصلات فى مرض جريفزGraves ( ويحتاج علاج طبى بمضادات الهرمونات الدرقية و الاندرال لمدة عام او عام ونصف وقد تعود الغدة لعملها الطبيعى) ويمكن علاجها باليود المشع جرعة علاجية إذا كان السن مناسب ولايرغب المريض فى العلاج الطويل او توجد صعوبة فى عمل تحليلات مستمرة لضبط الجرعة (شهريا) .
أويكون التورم اكبر من ذلك مع وجود حويصلات او نتوءات او عقيدات فى الغدة المفرطة فى الوظيفة (التسممية)(مرض بلامرPlummer) التى لا تستجيب للعلاج الطبى و تحتاج استئصال جراحى للغدة بعد ضبط الوظائف ولاينصح باليود المشع فيه الا اذا كانت الحالة الصحية العامة سيئة جدا لا تسمح بالجراحة
,وينصح بعمل مسح ذرى لعمل لمعرفة اى جزء من الغدة نشط وفى حالة وجود جزء محدد نشط يمكن استئصاله والمحافظة على بقية الغدة الدرقية وبالتالى المحافظة على الوظيفة وعدم الحاجة للعلاج بالهرمون التعويضى مدى الحياة كما هو الحالة فى حالة الاستئصال الكامل
جحوظ العينين يظهر فقط فى مرض جريفز وقد يزداد بعد العلاج باليود المشع ولا ينصح باستعمال اليود المشع معه او استعمال كورس كورتيزون قبل وبعد العلاج باليود المشع
أدوية زيادة افراز الغدة الدرقية مضادات الغدة -المضدات الدرقية-
وهى ادوية مثبطة لعمل الغدة الدرقية اى انها تقلل من عمل الغدة الدرقية النشطة وتمنع تصنيعها و افرازها لهرموناتها

حصيّات القناة الجامعة

BERXWEDAN — Sat, 15 Jun 2013 07:51:51 GMT

حصيّات القناة الجامعة

المنشأ: غالبًا مراري (99% من الحالات).

المواصفات:

أ- تشبه من حيث التركيب حصيات المرارة.

ب- قد تكون مفردة أو متعددة تملأ القناة الجامعة.

جـ-القوام مختلف؛ فقد تكون قاسية جدًا أو هشّة سهلة التفتّت.

التوضُّع:

• في 60% من الحالات في القطعة فوق العفج من القناة الجامعة.

• القطعة خلف المعثكلة من القناة الجامعة.

• أحيانًا في مجل واتر أو داخل الأقنية الكبدية.

ملاحظة: تقسم القناة الجامعة لأربع أقسام هي: فوق العفج - خلف العفج - خلف المعثكلة - قسم مع مجل فاتر.

الحدوث:

• تزداد نسبة مصادفة حصيات القناة الجامعة مع تقدم العمر.

• 25% من الحصيات المرارية تترافق بحصيات قناة جامعة عند الأشخاص بعمر فوق الـ 60 سنة.

ملاحظة: هنالك مشعرات توجهنا إلى ضرورة استقصاء القناة الجامعة ألا وهي قطر القناة الجامعة (أكثر من 7 ملم على الإيكو) + اضطراب وظائف الكبد.

• يُلاحَظ توسُّع القناة الجامعة فوق الحصاة ولا علاقة لهذا التوسع بحجم الحصاة ويمتد هذا التوسع تدريجيًا إلى باقي الشجرة الصفراوية داخل الكبد فتصبح الصفراء عكرة ملتهبة بسبب الركودة، ويبين الزرع الجرثومي وجود: العصيات الكولونية - Strepto Coccus Fecalis - المكورات العنقودية واللاهوائيات بنسبة أقل.

• يكون الزرع الجرثومي إيجابيًا في 10% فقط من حالات اليرقان الانسدادي الورمي المنشأ، أما المرارة فتكون غالبًا مصابة بالتهاب مزمن فهي صغيرة منقبضة محصّاة على الأغلب أو غير مُحَصّاة أحيانًا.

الأعراض والعلامات

• إن حصيات القناة الجامعة تبقى لاعرَضية في 25% (هذا يجعلنا ننتبه إلى أن معظم حالات حصيات القناة الجامعة عرَضية).

• هذه الأعراض تتضمن:

أ- أعراض عامة: ثقل - عسرة هضم - قولنجات مرارية.

ب- عندما يحدث يرقان انسدادي حصوي في القناة الجامعة تتوضح الصورة السريرية حيث تُعطي الحصيات أعراضًا هامة هي:

1- الألم: يمتاز هذا الألم بأنه مفاجئ - شديد - مغصي - منتشر للخلف والكتف الأيمن - يتوضع في الشرسوف (بشكل أساسي) والمراق الأيمن - يترافق مع غثيان وإقياء.

ملاحظة: يفرق الألم هنا عن الألم المراري المنشأ بأن الألم المراري أخف وينتشر للكتف فقط ويتوضع في المراق الأيمن (بشكل أساسي).

2- اليرقان:
• وهو هنا انسدادي.

ملاحظة: التهاب المرارة الحاد قد يترافق بنسبة 2 - 5% مع يرقان انسدادي وهذا يجعلنا نشك بوجود شيء في القناة الجامعة، لكن يظهر فيما بعد أن السبب هو حدوث وذمة في المرارة الملتهبة فتضغط المرارة على القناة الجامعة فيحدث يرقان انسدادي.

• العلامات السريرية لليرقان الانسدادي: "هام"

- لون أصفر للجلد والصلبة والأغشية المخاطية.
- بول غامق.
- براز كاشف.
- حكّة جلدية (معممة).

3- ترفّع حروري (39 - 40) + عرواءات + تعرُّق غزير.

ثلاثي شاركوت Charcot. Triad"هام"

تذكر عنه ما يلي فقط:

1- هو عبارة عن التهاب طرق صفراوية ساعد.

2- يتضمن ثلاثة أعراض هي: الألم + اليرقان + الترفع الحروري.

3- يحدث الألم أولاً ثم الترفع الحروري مع التعرق الغزير، أما اليرقان فيظهر في اليوم التالي أو بعد 48 ساعة. "الترتيب هام"

4- ينجم عن انسداد القناة الجامعة وحدوث الركودة الصفراوية، ومن المعلوم لدينا أن الركودة تؤهب للإنتان يؤدي لحدوث التهاب طرق صفراوية صاعد لأنه يبدأ من أسفل القناة الجامعة نحو الأعلى باتجاه الكبد.

ملاحظة: تختلف شدة اليرقان من وقت لآخر وذلك حسب التشنج والوذمة المرافقة للالتهاب وحسب تحرُّك الحصاة.

• إن التهاب الطرق الصفراوية هو اختلاط خطير لحصيات القناة الجامعة قد يودي بحياة المريض.

• حصية في مجل فاتر قد تسبب التهاب بنكرياس صفراوي، وتُعالَج الحالة بواسطة ERCP.

• قد تنتشر حصيات القناة الجامعة كما ذكرنا سابقًا إلى داخل الكبد فتسبب التهاب كبد.

الفحص السريريّ

1- اللون اليرقاني للجلد والأغشية المخاطية.

2- وجود إيلام في المراق العلوي الأيمن دون جسّ كتلة في المراق؛ إذْ تكون علامة كورفوازيه سلبية هنا مما يسمح بتفريق الحالة عن سرطان رأس البنكرياس.

• علامة كورفوازيه Courvoisier: "يرقان بلا ألم مع وجود مرارة مجسوسة تترافق عادةً مع أورام رأس المعثكلة والسرطانة حول المجل وأورام القناة الصفراوية البدئية.

3- في الحالات المتقدمة تصبح الكبد متضخمة ملساء حسب أهمية وتطور اليرقان.

4- تبقى الحالة العامة جيدة في البداية لكنها تسوء بالتدريج بغياب العلاج المناسب.

أشكال سريرية خاصة

قد لا تجتمع الأعراض الثلاث سابقة الذِكر فتظهر أشكال سريرية حسب العرَض المسيطر، نذكر منها:

1- الشكل اليرقاني: يغيب الألم في هذا الشكل فيقلد سرطان رأس المعثكلة.
تذكَّر: - في سرطان رأس البنكرياس يكون اليرقان مترقيًا.
- في سرطان مجل فاتر يكون اليرقان متموجًا.

2- الشكل الالتهابي: يغيب الألم واليرقان في هذا الشكل فيقلّد البرداء.

3- الشكل الألمي: يغيب اليرقان والترفع الحروري حيث يشكو المريض فقط من نوبات ألم في المراق الأيمن.

ملاحظة: التشخيص سهل بوجود الثالوث العرَضي (شاركوت) ولإكمال التشخيص نُجري الفحوص التالية:
- الفحوص المخبرية

نقوم بإجراء اختبارات وظائف الكبد L.F.T وتتضمن:

أ- ارتفاع البيليروبين المباشر في الدم.

ب- ارتفاع الفوسفاتاز القلوي.

جـ- ارتفاع الترانس أميناز SGOT (AST) - SGPT (ALT).

د- ارتفاع WBC والصيغة الدموية (يُفيد في حالات التهاب الطرق الصفراوية الصاعد).

هـ- زمن البروثرومبين (PT) وهو فحص غير مشخّص لكنه يُفيد في التقييم إذْ يتطاول زمن الـ PT في الحالات المتقدمة من اليرقان نتيجة اضرطاب أو نقص تركيب VK.

تذكّر: زمن البروثرومبين الطبيعي 12 ثانية؛ إذا ارتفع فهو مرضي.
عيار البروثرومبين الطبيعي > 60% ؛ إذا انخفض فهو مرضي.

التشخيص التفريقي
ويشمل:

1- تفريق اليرقان الانسدادي عن الأشكال الأخرى لليرقان (انحلالي أو إنتاني).

2- معرفة سبب اليرقان الانسدادي؛ لأنه توجد أسباب كثيرة له ومنها:
• عائق داخل القناة الجامعة (حصاة - ديدان الاسكاريس - كيسات مائية بنات).
• عائق في جدار القناة الجامعة (أورام الطرق الصفراوية - ورم مجل فاتر - تضيقات القناة الجامعة).

الفحص الشعاعي

أ- الإيكو (الأمواج فوق الصوتية):
يستطيع تحديد قطر القناة الجامعة، كما يكشف حصيات القناة الجامعة بدقة تصل إلى 65% من الحصيات (لكن الإيكو يُفيد في فحص المرارة أكثر من الفائدة التي يقدمها في القناة الجامعة).

ب- ERCP:
هو فحص راضّ، حيث يقوم المنظّر الهضمي بحقن مادة ظليلة إلى الطرق الصفراوية عبر مصرة أودي فترتسم هذه الطرق على شاشة تلفزيونية.

جـ- PTC:
هنا تُحقَن المادة الظليلة بوساطة إبرة دقيقة بعد وصولها إلى القنوات الصفراوية الداخلية، وتُؤخَذ صور متلاحقة لتوضيح الشجرة الصفراوية (لا ننسى أنه فحصٌ راضّ).

د- MRI:
فحص غير راضّ.

هـ- C.T. Scan (الطبقي المحوري):
هذا الفحص مفضّل للكشف عن أورام القناة الجامعة.

ز- تصوير الطرق الصفراوية عبر الوريد:

• لا يجوز إجراء هذا الفحص عند وجود يرقان.
• بطل استخدامه من الناحية العملية.

ملاحظة: في فحص الـ ERCP مثلاً تظهر الحصيات على شكل ظلال ذات أشكال هندسية، مع العلم أن فقاعات الهواء قد تُعطي نفس المظهر.

الاختلاطات

1- التهاب الطرق الصفراوية الصاعد Ascending Cholangitis المتكرر وما ينجم عنه من تشكّل خراجات داخل الكبد أو تجرثم الدم Septicemia مع احتمال حدوث الصدمة الإنتانية، وفي النهاية حدوث تشمُّع كبد صفراوي وقصور كبد.

2- التهاب المعثكلة المزمن.

3- انثقاب القناة الجامعة: يؤدي إلى التهاب بريتوان صفراوي خطير، أو تشكُّل ناسور صفراوي هضمي.

العلاج

1- تحسين الحالة العامة للمريض بإعطائه السوائل والصادات، وإصلاح خلل الشوارد وزمن البروثرومبين إن وجد (بإعطاء Vit K).

2- استئصال المرارة مع استقصاء القناة الجامعة أثناء الجراحة لاستخراج الحصيات مع تصوير الطرق الصفراوية أثناء الجراحة ثم إنهاء العملية بوضع أنبوب T داخل القناة الجامعة ليُرفَع بعد 12 - 14 يومًا من العمل الجراحي بعد إجراء التصوير الظليل للطرق الصفراوية عبر الأنبوب.

2َ- يندر اللجوء مباشرةً إلى الجراحة لاستقصاء القناة الجامعة، وإنما يُجرى الـ E.R.C.P أولاً لاستخراج الحصيات من القناة الجامعة مع خزع معصرة أودي ثم تُستأصَل المرارة بالمنظار البطني بعد ذلك. (أي أن هذه الطريقة تُفيد في الحالات السيئة حيث تُخزَع معصرة أودي بالتنظير مع استخراج الحصيات من الـ C.B.D ويتم استئصال المرارة تنظيريًا فيما بعد).

التهاب المرارة الحاد

BERXWEDAN — Fri, 14 Jun 2013 16:58:23 GMT

التهاب المرارة الحاد

• هي حالة بطن حادة .
• إما أن تبدأ الشكاية بشكل مباشر (أي بشكل حاد) في 20% من الحالات، أو تكون ناتجة عن انقلاب الأشكال السابقة إلى الشكل الحاد (أي التهاب مرارة مزمن ينقلب إلى التهاب مرارة حاد).
• بالتشريح المرضي نلاحظ وجود نوعين من التهاب المرارة الحاد:
أ- التهاب المرارة الحاد اللاحصوي Acalculous. Cholicystitis:
• يسمى أيضًا التهاب المرارة اللاانسدادي حيث لا يترافق بانسداد أو وجود عائق أمام انسكاب الصفراء.
• هذا الشكل قليل الحدوث لكنه يترافق بخطورة عالية من حيث الوفياة والمراضة إذ تكثر الإصابات لدى المرضى ذوي الخطورة العالية: (E.g: المسنّين - السكّريين - المدنفين - مرضى القلب والأوعية - المحروقين - قصور الأعضاء المتعدد - بعد العمليات الكبيرة).
• تمثل 5% من مجموع التهابات المرارة الحاد. (هام)
لأســباب:
أ- تزوّي أو تليّف أو انسداد القناة المرارية بورم أو وعاء شاذ.
ب- تخثّر وعاء مراري كبير مسببًا نقص تروية في جدار المرارة  تموُّت الجدار.
جـ- أمراض جهازية: مثل السكري - داء الغراء.
د- تشنّج أو تليُّف معصرة أودي.
التشخيص:
1- الإيكو: يؤكد سماكة الجدار مع غياب الحصيات داخل المرارة.
2- IDA-Scan: يكون طبيعيًا أي لا يفيد لأن مهمة هذا الفحص هي كشف وجود انسداد في عنق المرارة، وهنا لا يوجد انسداد لذلك هذا الفحص يفيد في الحصوي ولا يفيد في اللاحصوي.
* أي حالة تستدعي التدبير السريع وليس بالضرورة أن تتطلب الجراحة.
العـــلاج:
يكون باستئصال المرارة وهو المفضل إن أمكن. لكن نظرًا لسوء حالة المريض العامة يُكتفى غالبًا بإجراء تفميم المرارة Cholecystostomy إما عبر الجلد بمساعدة الإيكو (في 80% من الحالات) أو جراحيًا مع المشاركة بالصادات واسعة الطيف.
ب- التهاب المرارة الحاد الحصَوي Acute. Calculous. Cholicystitis:
• هو الشكل الشائع لالتهاب المرارة الحاد (95%) "هام".
• يُسمى أيضًا التهاب المرارة الانسدادي (Obstructive).
آلية الحدوث:
حصاة تسد عنق المرارة أو القناة المرارية "هام" فتتحول المرارة بدورها إلى جوف مغلق يُصاب بالتوسع مع احتقان الجدار الذي يصبح سميكًا ومتوذمًا، أما المخاطية فتُصاب بالتنخُّر والتموُّت الذي قد يشمل كامل الجدار مما يؤدي إلى انثقاب المرارة.
ملاحظة(1): يؤهّب الجوف المغلق مع العوامل السابقة لحدوث إنتان فينقلب محتوى المرارة إلى سائل مخاطي قيحي Muco.Purelent.
ملاحظة(2): الجراثيم غالبًا موجودة في الصفراء الطبيعية ولاسيما بوجود الحصيات، لكن أكثر الجراثيم مشاهدةً في التهاب المرارة الحاد هي: (E. Coli ثم الـ Klebsella والمكورات العقدية البرازية Streptococcus. Fecalis والعصيات التيفية) .
الأعراض والعلامات:
أ- يشكو المريض من آلام فجائية شديدة، مستمرة ، تتوضع في المراق الأيمن وتنتشر للكتف الأيمن.
ب- يزداد الألم مع حركات التنفس "هام".
جـ_ يترافق مع غثيان وإقياء.
د- أعراض عامة: E.g: تسرُّع قلب + ترفُّع حروري 39.
الفحص السريري:
أ- نلاحظ: مضض + دماع + تقفُّع عضلي في المراق العلوي الأيمن.
ب- قد تُجَسّ كتلة في المراق (كتلة المرارة) في 10 - 15% من الحالات.
جـ- مورفـي إيجابية: وهي تعكس حالة التهاب بريتوان مرافق في الربع العلوي الأيمن.
د- قد تغيب الحركات الحوية للأمعاء .
التشخيص التفريقي لالتهاب المرارة الحاد:
1- انثقاب أو اندخال قرحي (نتأكد بالتنظير الهضمي العلوي).
2- التهاب زائدة دودية حاد (نتأكد باللجوء للإيكو).
3- التهاب بنكرياس حاد (نتأكد بمعايرة الأميلاز).
4- التهاب حويضة وكلية (خراج حول الكلية) (نتأكد بالإيكو وفحص البول).
5- التهاب كبد بالحمات الراشحة.
6- احتشاء عضلة قلبية (نتأكد بإجراء ECG).
7- ذات جنب.
8- داء المنطقة Herps Zoster.
التشخيص الإيجابي:
1- فحص الدم: يشمل تعداد الكريات البيض - الصيغة الدموية، حيث يرتفع تعداد البيض مع صيغة التهابية.
ملاحظة: لا يمكن الاعتماد بشكل مطلق لوضع تشخيص لأن بعض المرضى لديهم جهاز مناعي جيد حيث لا يحدث عندهم ارتكاس.
2- صورة بطن بسيطة: قد تكشف وجود الظلال الحصوية أو فقاعات غازية في المرارة أو في جدارها (إنتان باللاهوائيات).
3- الإيكو: يبيّن حجم ومحتوى المرارة وسماكة جدارها بسبب الالتهاب.
4- IDA. Scan: تذكّر عن هذا الفحص ما يلي فقط:
- أنه يستخدم التيكنيتيوم المشعّ.
- أنه إيجابي أي لا ترسم المرارة عند وجود عائق في القناة المرارية  هذا الفحص يشخّص:
أ- جميع حالات التهاب المرارة الحاد اللاحصَوي (لأن جميع حالات هذا الالتهاب ناتجة عن حصاة في القناة المرارية كما ذكرنا سابقًا).
ب- بعض حالات التهاب المرارة الحاد اللاحصَوي (والذي يكون سببها انسداد القناة المرارية، بينما الأسباب الأخرى للالتهاب لا يكون فيها الفحص إيجابيًا).
الاختلاطـات:
• انثقاب المرارة: يحدث إما في:
أ- قعر المرارة: غالبًا، وهو يحدث بسبب قلّة التروية.
ب- عنق المرارة: تنخُّرٌ تالٍ للضغط بسبب انحشار الحصاة السادّة.
- هنالك ثلاثة أشكال تشريحية مرضية لانثقاب المرارة وهي:
أ- الانثقاب الموضّع مع تكوُّن خراج موضّع حول المرارة Local Abscess: وذلك بفضل الالتصاقات التي تشكّلَت حول المرارة والتالية للنوب الالتهابية السابقة مما يحول دون انتشار الإنتان.
ب- الانثقاب الحر داخل جوف الصفاق العام: تنفتح المرارة على البريتوان حيث تسكب محتوياتها (صفراء أو قيح أو جراثيم) مما يؤدي لالتهاب بريتوان صفراوي ثم جرثومي خطير يتسبب في تخريش كيماوي وجرثومي شديد مع مَيل لحدوث الصدمة الإنتانية واضطراب سوائل وشوارد هام، إذْ تترافق هذه الاختلاطات مع نسبة وفيات عالية تصل إلى 50% من الحالات مما يستدعي التدبير السريع للحالة بإصلاح خلل السوائل والشوارد وإعطاء الصادّات واسعة الطيف ثم التداخل الجراحي المناسب.
جـ- الانثقاب على الأنبوب الهضمي: هنا يتشكّل ناسور بين المرارة والأنبوب الهضمي Bilio. Digestive Fistula حيث يتشكّل إما:
- ناسور مراري معدي: يمكن للمريض أن يتقيأ الحصاة هنا.
- ناسور مراري عفجي: وهو الأشيع، حيث تمر الحصاة عبر المعي الدقيق لتتوقف في القسم الأخير من اللفائفي وتنحشر هناك مسبّبةً انسداد أمعاء صفراوي Gallstone. Ileus. تمتاز حالة الانسداد المعوي هذه أنها: تحدث عند المسنّين غالبًا - إنذارها سيئ لتدهوُر الحالة العامة.
- ناسور مراري كولوني: تذهب هنا الحصاة عبر الكولون.
ملاحظة: الاحتمال الرابع للناسور هو حدوث ناسور مراري صفراوي إذا كان انثقاب المرارة على القناة الجامعة (يُسمى ميرزي).
التشخيص:
أ- صورة البطن البسيطة: تكشف وجود:
• سويات سائل وهواء على حساب الأمعاء الدقيقة.
• أو وجود الغاز في المرارة والطرق الصفراوية.
• أو وجود ظل الحصاة (سبب الانسداد) إن كانت ظليلة.
ب- التصوير الظليل بالباريوم للمعدة والعفج: يكشف صعود الباريوم إلى الطرق الصفراوية مؤكدًا وجود الناسور.
التدبيـر:
1- تحسين الحالة العامة السريع.
2- التداخل الجراحي الإسعافـي لرفع سبب الانسداد (الحصاة)، أما الناسور الهضمي الصفراوي فيُعالَج في وقتٍ آخر بعد التأكد من خلوّ المرارة من الحصيات.
علاج التهاب المرارة الحاد
التدبير الأولي:
• وضع المريض على حمية مطلقة N.P.O.
• إعطاء سوائل وريدية.
• أنبوب أنفي معدي N.G.T في حال الإقياءات المعندة.
• إعطاء مسكنات الألم وحالاّت التشنُّج.
• مراقبة طبية دورية للبطن والحالة العامة (الضغط - النبض - الحرارة).
التدبير النهائي:
أ- الأسلوب القديم: هو الاستمرار بالعلاج المحافظ الدوائي آنف الذِّكر، فإذا تحسّنت حالة المريض يؤجَّل العمل الجراحي إلى 6 - 8 أسابيع أخرى بعد شفاء النوبة الالتهابية حيث يتم التداخل الجراحي بظروف أفضل.
أما في حالات تدهور الحالة الالتهابية وعدم الاستجابة للعلاج فيُلجَأ إلى التداخل الجراحي الإسعافـي لاستئصال المرارة.
ب- الأسلوب الحديث: هو التداخُل الجراحي الباكر خلال 24 - 72 ساعة من الحالات الالتهابي، وذلك:
- باستئصال المرارة إما بالمنظار البطني.
- أو بالجراحة التقليدية المفتوحة.

التهاب مرارة مزمن

BERXWEDAN — Fri, 14 Jun 2013 16:35:43 GMT

التهاب المرارة المزمن
• جدار المرارة
 سميك، متليّف، مع تخثر في الغشاء المخاطي.

• المرارة: صغيرة، متقبضة، يوجد التصاقات بينها وبين الأحشاء المجاورة، يمكن أن يكون محتواها قيحيًا.

ملاحظة: تحتوي 35% من المرارات المُستأصَلة جراثيم مثل E. Coli، المكورات العقدية، السالمونيلا (العصيات التيفية ونظيرة التيفية).

تذكَّر: تكون المرارة محصّاة غالبًا إذْ يندر أن لا يترافق الالتهاب المزمن مع الحصيات.

الأعراض:

• السير بطيء، يأخذ شكل تخمة أ, عسرة هضم طبلية، تتخللها نوب قولنج صفراوي أو هجمة التهاب مرارة حاد.

• تتحسن الحالة بالعلاج العرَضي لكن نوب الألم والشكاية المزمنة تعاود المريض أو أنه يُصاب بالتهاب حاد في المرارة أو يرقان انسدادي بسبب مرور الحصيات إلى القناة الجامعة.

التشخيص والعلاج: نفس ما ذُكِرَ سابقًا في الحصيات المرارية.

طرق العلاج في حالات المرارة المحصّاة بشكل عام

1- الجراحة:
وتتم باستئصال المرارة المحصّاة إما بالطريق المفتوح أو عن طريق الجراحة التنظيرية وهي الطريقة المفضلة في الوقت الراهن.

2- الأدوية الحالّة للحصيّات Gall. Bladder. Stones. Dissolution:

- الدواء الأول هو Ursodeoxy. Cholic Acid.
- الدواء الثاني هو Chenodeoxy. Cholic. Acid.
• الدواء الأول (Urso) يمتاز أيضًا بأنه ينقص من امتصاص الكوليسترول من الأنبوب الهضمي كما أن تحمّله الهضمي أفضل من الدواء الثاني (Cheno).
• يعطي الدواء نتائج إيجابية في 50% من الحالات.
• شروط تطبيق الدواء:
أ- أن تكون الحصيات كوليسترولية. ب- غير ظليلة على الأشعة.
جـ- صغيرة الحجم < 1.5 سم. د- قليلة العدد.
• سلبياته:
أ- عدم تحمل هضمي.
ب- تبقي على المرارة المريضة.
جـ- تحتاج لفترة علاج طويلة مع مراقبة دورية بالإيكو واختبارات وظائف الكبد .
د- قابلية النكس في 50% من الحالات خلال 5 سنوات.
هـ نتائجها أقل جودة لدى البدينين والرجال.
ز- قابلية التطبيق في 20% فقط من الحالات .
ملاحظة: يستطب العلاج الدوائي عند رفض العمل الجراحي أو كون حالة المريض سيئة لا تتحمل العمل الجراحي.

3- العلاج بالأمواج الصوتية خارج الجسم

E.S.W.L: Extra. Corporeal. Shock. Waves أو (LithoTripsy)

• الطريقة: نستخدم جهازًا يطلق أمواجًا صوتية تصوّب إلى المرارة بمساعدة الإيكو فتؤدي إلى تحطم الحصيات إلى أجزاء صغيرة < 5 ملم تمر إلى القناة الجامعة لتُطرَح عبر الأنبوب الهضمي.

• يُطَبَّق العلاج على المرضى ذوي الخطورة العالية شريطة أن يكون:
أ- قطرة الحصاة < 3 سم.
ب- الحصاة كوليسترولية غير متكلسة.
جـ- متابعة دورية بالإيكو.
ملاحظة: يمكن مشاركة هذه الطريقة مع العلاج الدوائي.
• سلبياته:
1- الكلفة المادية.

2- قابلية النكس

الحصيات المرارية

BERXWEDAN — Fri, 14 Jun 2013 16:19:47 GMT

الحـصيات الصفراوية
1- الحصيات المرارية الصامتة:
• هي حصيات لاعرَضية تُكتشَف صدفة أثناء دراسة شعاعية أو إيكو البطن أو أثناء عمل جراحي.
• هذه الحصيات تسبب اختلاطاتٍ في المستقبل بنسبة 50%.
ملاحظة: أطباء الداخلية حريصون على ترك الحصيات الصامتة بينما أطباء الجراحة يلجأون غالبًا لمعالجتها (باستئصالها بالجراحة وخاصةً الجراحة التنظيرية) على اعتبار هذه الحصيات على الأغلب قد تتطور لتسبب مشاكل في المستقبل (مع العلم أن حالة المريض في المستقبل قد لا تتحمل إجراء عمل جراحي).
2- عسر الهضم الطبلية Flatulent. Dyspepsia:
• هنا المريض لا يشكو من ألم صريح إنما يشكو من حس ثقل بعد الطعام مع حرقة في الشرسوف والربع العلوي الأيمن من البطن مع تجشؤ وغازات ونفخة في البطن.
• غالبًا الأعراض السابقة تأتي بعد تناول طعام دسم.
تذكَّر: عدم تحمل الطعام الدسم هو اختبار لوظيفة المرارة.
التشخيص التفريقي: تفرق الإصابة عن:
أ- الفتق الحجابي .
ب- التهاب البنكرياس المزمن .
جـ- القرحة العفجية .
ملاحظة: يؤكّد التشخيص بالإيكو والعلاج يكون بالاستئصال الجراحي.
3- المغص المراري (القولنج المراري) Biliary. Colic:
• هو الشكل الوصفي للحصيات المرارية العرَضيّة، وهو الشكل الأكثر شيوعًا.
• الألم القولنجي:
- هو ألم متقطع (نوبي) شديد، إما قصير المدة أو طويل.
- يأتي بعد تناول الطعام وخاصةً الطعام الدسم.
- تبدأ الآلام ليلاً غالبًا.
- يتوضع في المراق العلوي الأيمن وينتشر للكتف الأيمن.
- يترافق مع علامات عدم تحمُّل (غثيان - إقياء).
• قد تكون نوبة الألم خفيفة بشكل انزعاج بسيط يدوم دقائق ويغيب مع الإقياء.
تذكّر: سبب الألم هو ارتفاع التوتر داخل الطرُق الصفراوية نتيجةً لحصاة سادّة أو عائق أمام سيلان الصفراء.
الفحص الفيزيائي (السريري):
- يشكو المريض أثناء النوبة من تسرّع النبض + مضض وإيلام Tenderness في المراق الأيمن يكون على أشدّه في النقطة المرارية (Murphy).
- نقطة مورفـي: هي نقطة التقاء الحافة الوحشية للعضلة المستقيمة البطنية اليمنى مع الحافة الضلعية.
- طريقة الفحص:
نضغط برؤوس الأصابع على النقطة المرارية ثم نطلب من المريض أخذ شهيق عميق وبسبب الألم سوف نلاحظ تثبط الشهيق العميقة وهذا يعني أن علامة مورفـي إيجابية.
• القيمة التشخيصية لعلامة مورفـي في إصابات المرارة تعادل علامة ماك بورني في التهاب الزائدة الدودية الحاد.
• تذكَّر: علامة مورفـي إيجابية في الحالات التالية:
أ- التهاب مرارة حاد. ب- التهاب مرارة مزمن.
جـ- التهاب الكبد. د- خراجة موضّعة حول قرحة عفجية.
• نلاحظ أن المريض منكبّ إلى الأمام بسبب ألمه.
التشخيص: الإيكو يكشف وجود الحصيات.
العــلاج:
أ- العرَضي (المحافظ):
- إراحة المريض.
- إعطاء السوائل الوريدية حين الحاجة (إقياء معند).
- إعطاء المسكنات ومضادات التشنج.
- حمية عن الدسم.
ب-العلاج الشافـي (الجراحي): الاستئصال الجراحي للمرارة.
تنبيه : إياك أن تُعطي المورفين كمسكّن لمريضنا السابق لأن المورفين يسبب

تشنج معصرة أودي.