الرئيسية » 2013 يونيو 14 » التهاب المرارة الحاد
20:58 التهاب المرارة الحاد |
 التهاب المرارة الحاد • هي حالة بطن حادة . • إما أن تبدأ الشكاية بشكل مباشر (أي بشكل حاد) في 20% من الحالات، أو تكون ناتجة عن انقلاب الأشكال السابقة إلى الشكل الحاد (أي التهاب مرارة مزمن ينقلب إلى التهاب مرارة حاد). • بالتشريح المرضي نلاحظ وجود نوعين من التهاب المرارة الحاد: أ- التهاب المرارة الحاد اللاحصوي Acalculous. Cholicystitis: • يسمى أيضًا التهاب المرارة اللاانسدادي حيث لا يترافق بانسداد أو وجود عائق أمام انسكاب الصفراء. • هذا الشكل قليل الحدوث لكنه يترافق بخطورة عالية من حيث الوفياة والمراضة إذ تكثر الإصابات لدى المرضى ذوي الخطورة العالية: (E.g: المسنّين - السكّريين - المدنفين - مرضى القلب والأوعية - المحروقين - قصور الأعضاء المتعدد - بعد العمليات الكبيرة). • تمثل 5% من مجموع التهابات المرارة الحاد. (هام) لأســباب: أ- تزوّي أو تليّف أو انسداد القناة المرارية بورم أو وعاء شاذ. ب- تخثّر وعاء مراري كبير مسببًا نقص تروية في جدار المرارة تموُّت الجدار. جـ- أمراض جهازية: مثل السكري - داء الغراء. د- تشنّج أو تليُّف معصرة أودي. التشخيص: 1- الإيكو: يؤكد سماكة الجدار مع غياب الحصيات داخل المرارة. 2- IDA-Scan: يكون طبيعيًا أي لا يفيد لأن مهمة هذا الفحص هي كشف وجود انسداد في عنق المرارة، وهنا لا يوجد انسداد لذلك هذا الفحص يفيد في الحصوي ولا يفيد في اللاحصوي. * أي حالة تستدعي التدبير السريع وليس بالضرورة أن تتطلب الجراحة. العـــلاج: يكون باستئصال المرارة وهو المفضل إن أمكن. لكن نظرًا لسوء حالة المريض العامة يُكتفى غالبًا بإجراء تفميم المرارة Cholecystostomy إما عبر الجلد بمساعدة الإيكو (في 80% من الحالات) أو جراحيًا مع المشاركة بالصادات واسعة الطيف. ب- التهاب المرارة الحاد الحصَوي Acute. Calculous. Cholicystitis: • هو الشكل الشائع لالتهاب المرارة الحاد (95%) "هام". • يُسمى أيضًا التهاب المرارة الانسدادي (Obstructive). آلية الحدوث: حصاة تسد عنق المرارة أو القناة المرارية "هام" فتتحول المرارة بدورها إلى جوف مغلق يُصاب بالتوسع مع احتقان الجدار الذي يصبح سميكًا ومتوذمًا، أما المخاطية فتُصاب بالتنخُّر والتموُّت الذي قد يشمل كامل الجدار مما يؤدي إلى انثقاب المرارة. ملاحظة(1): يؤهّب الجوف المغلق مع العوامل السابقة لحدوث إنتان فينقلب محتوى المرارة إلى سائل مخاطي قيحي Muco.Purelent. ملاحظة(2): الجراثيم غالبًا موجودة في الصفراء الطبيعية ولاسيما بوجود الحصيات، لكن أكثر الجراثيم مشاهدةً في التهاب المرارة الحاد هي: (E. Coli ثم الـ Klebsella والمكورات العقدية البرازية Streptococcus. Fecalis والعصيات التيفية) . الأعراض والعلامات: أ- يشكو المريض من آلام فجائية شديدة، مستمرة ، تتوضع في المراق الأيمن وتنتشر للكتف الأيمن. ب- يزداد الألم مع حركات التنفس "هام". جـ_ يترافق مع غثيان وإقياء. د- أعراض عامة: E.g: تسرُّع قلب + ترفُّع حروري 39. الفحص السريري: أ- نلاحظ: مضض + دماع + تقفُّع عضلي في المراق العلوي الأيمن. ب- قد تُجَسّ كتلة في المراق (كتلة المرارة) في 10 - 15% من الحالات. جـ- مورفـي إيجابية: وهي تعكس حالة التهاب بريتوان مرافق في الربع العلوي الأيمن. د- قد تغيب الحركات الحوية للأمعاء . التشخيص التفريقي لالتهاب المرارة الحاد: 1- انثقاب أو اندخال قرحي (نتأكد بالتنظير الهضمي العلوي). 2- التهاب زائدة دودية حاد (نتأكد باللجوء للإيكو). 3- التهاب بنكرياس حاد (نتأكد بمعايرة الأميلاز). 4- التهاب حويضة وكلية (خراج حول الكلية) (نتأكد بالإيكو وفحص البول). 5- التهاب كبد بالحمات الراشحة. 6- احتشاء عضلة قلبية (نتأكد بإجراء ECG). 7- ذات جنب. 8- داء المنطقة Herps Zoster. التشخيص الإيجابي: 1- فحص الدم: يشمل تعداد الكريات البيض - الصيغة الدموية، حيث يرتفع تعداد البيض مع صيغة التهابية. ملاحظة: لا يمكن الاعتماد بشكل مطلق لوضع تشخيص لأن بعض المرضى لديهم جهاز مناعي جيد حيث لا يحدث عندهم ارتكاس. 2- صورة بطن بسيطة: قد تكشف وجود الظلال الحصوية أو فقاعات غازية في المرارة أو في جدارها (إنتان باللاهوائيات). 3- الإيكو: يبيّن حجم ومحتوى المرارة وسماكة جدارها بسبب الالتهاب. 4- IDA. Scan: تذكّر عن هذا الفحص ما يلي فقط: - أنه يستخدم التيكنيتيوم المشعّ. - أنه إيجابي أي لا ترسم المرارة عند وجود عائق في القناة المرارية هذا الفحص يشخّص: أ- جميع حالات التهاب المرارة الحاد اللاحصَوي (لأن جميع حالات هذا الالتهاب ناتجة عن حصاة في القناة المرارية كما ذكرنا سابقًا). ب- بعض حالات التهاب المرارة الحاد اللاحصَوي (والذي يكون سببها انسداد القناة المرارية، بينما الأسباب الأخرى للالتهاب لا يكون فيها الفحص إيجابيًا). الاختلاطـات: • انثقاب المرارة: يحدث إما في: أ- قعر المرارة: غالبًا، وهو يحدث بسبب قلّة التروية. ب- عنق المرارة: تنخُّرٌ تالٍ للضغط بسبب انحشار الحصاة السادّة. - هنالك ثلاثة أشكال تشريحية مرضية لانثقاب المرارة وهي: أ- الانثقاب الموضّع مع تكوُّن خراج موضّع حول المرارة Local Abscess: وذلك بفضل الالتصاقات التي تشكّلَت حول المرارة والتالية للنوب الالتهابية السابقة مما يحول دون انتشار الإنتان. ب- الانثقاب الحر داخل جوف الصفاق العام: تنفتح المرارة على البريتوان حيث تسكب محتوياتها (صفراء أو قيح أو جراثيم) مما يؤدي لالتهاب بريتوان صفراوي ثم جرثومي خطير يتسبب في تخريش كيماوي وجرثومي شديد مع مَيل لحدوث الصدمة الإنتانية واضطراب سوائل وشوارد هام، إذْ تترافق هذه الاختلاطات مع نسبة وفيات عالية تصل إلى 50% من الحالات مما يستدعي التدبير السريع للحالة بإصلاح خلل السوائل والشوارد وإعطاء الصادّات واسعة الطيف ثم التداخل الجراحي المناسب. جـ- الانثقاب على الأنبوب الهضمي: هنا يتشكّل ناسور بين المرارة والأنبوب الهضمي Bilio. Digestive Fistula حيث يتشكّل إما: - ناسور مراري معدي: يمكن للمريض أن يتقيأ الحصاة هنا. - ناسور مراري عفجي: وهو الأشيع، حيث تمر الحصاة عبر المعي الدقيق لتتوقف في القسم الأخير من اللفائفي وتنحشر هناك مسبّبةً انسداد أمعاء صفراوي Gallstone. Ileus. تمتاز حالة الانسداد المعوي هذه أنها: تحدث عند المسنّين غالبًا - إنذارها سيئ لتدهوُر الحالة العامة. - ناسور مراري كولوني: تذهب هنا الحصاة عبر الكولون. ملاحظة: الاحتمال الرابع للناسور هو حدوث ناسور مراري صفراوي إذا كان انثقاب المرارة على القناة الجامعة (يُسمى ميرزي). التشخيص: أ- صورة البطن البسيطة: تكشف وجود: • سويات سائل وهواء على حساب الأمعاء الدقيقة. • أو وجود الغاز في المرارة والطرق الصفراوية. • أو وجود ظل الحصاة (سبب الانسداد) إن كانت ظليلة. ب- التصوير الظليل بالباريوم للمعدة والعفج: يكشف صعود الباريوم إلى الطرق الصفراوية مؤكدًا وجود الناسور. التدبيـر: 1- تحسين الحالة العامة السريع. 2- التداخل الجراحي الإسعافـي لرفع سبب الانسداد (الحصاة)، أما الناسور الهضمي الصفراوي فيُعالَج في وقتٍ آخر بعد التأكد من خلوّ المرارة من الحصيات. علاج التهاب المرارة الحاد التدبير الأولي: • وضع المريض على حمية مطلقة N.P.O. • إعطاء سوائل وريدية. • أنبوب أنفي معدي N.G.T في حال الإقياءات المعندة. • إعطاء مسكنات الألم وحالاّت التشنُّج. • مراقبة طبية دورية للبطن والحالة العامة (الضغط - النبض - الحرارة). التدبير النهائي: أ- الأسلوب القديم: هو الاستمرار بالعلاج المحافظ الدوائي آنف الذِّكر، فإذا تحسّنت حالة المريض يؤجَّل العمل الجراحي إلى 6 - 8 أسابيع أخرى بعد شفاء النوبة الالتهابية حيث يتم التداخل الجراحي بظروف أفضل. أما في حالات تدهور الحالة الالتهابية وعدم الاستجابة للعلاج فيُلجَأ إلى التداخل الجراحي الإسعافـي لاستئصال المرارة. ب- الأسلوب الحديث: هو التداخُل الجراحي الباكر خلال 24 - 72 ساعة من الحالات الالتهابي، وذلك: - باستئصال المرارة إما بالمنظار البطني. - أو بالجراحة التقليدية المفتوحة. |
|
|
| مجموع التعليقات: 0 | |