الرئيسية » 2013 يونيو 15 » حصيّات القناة الجامعة
11:51 حصيّات القناة الجامعة |
 حصيّات القناة الجامعة
المنشأ: غالبًا مراري (99% من الحالات). المواصفات: أ- تشبه من حيث التركيب حصيات المرارة. ب- قد تكون مفردة أو متعددة تملأ القناة الجامعة. جـ-القوام مختلف؛ فقد تكون قاسية جدًا أو هشّة سهلة التفتّت. التوضُّع: • في 60% من الحالات في القطعة فوق العفج من القناة الجامعة. • القطعة خلف المعثكلة من القناة الجامعة. • أحيانًا في مجل واتر أو داخل الأقنية الكبدية. ملاحظة: تقسم القناة الجامعة لأربع أقسام هي: فوق العفج - خلف العفج - خلف المعثكلة - قسم مع مجل فاتر. الحدوث: • تزداد نسبة مصادفة حصيات القناة الجامعة مع تقدم العمر. • 25% من الحصيات المرارية تترافق بحصيات قناة جامعة عند الأشخاص بعمر فوق الـ 60 سنة. ملاحظة: هنالك مشعرات توجهنا إلى ضرورة استقصاء القناة الجامعة ألا وهي قطر القناة الجامعة (أكثر من 7 ملم على الإيكو) + اضطراب وظائف الكبد. • يُلاحَظ توسُّع القناة الجامعة فوق الحصاة ولا علاقة لهذا التوسع بحجم الحصاة ويمتد هذا التوسع تدريجيًا إلى باقي الشجرة الصفراوية داخل الكبد فتصبح الصفراء عكرة ملتهبة بسبب الركودة، ويبين الزرع الجرثومي وجود: العصيات الكولونية - Strepto Coccus Fecalis - المكورات العنقودية واللاهوائيات بنسبة أقل. • يكون الزرع الجرثومي إيجابيًا في 10% فقط من حالات اليرقان الانسدادي الورمي المنشأ، أما المرارة فتكون غالبًا مصابة بالتهاب مزمن فهي صغيرة منقبضة محصّاة على الأغلب أو غير مُحَصّاة أحيانًا. الأعراض والعلامات • إن حصيات القناة الجامعة تبقى لاعرَضية في 25% (هذا يجعلنا ننتبه إلى أن معظم حالات حصيات القناة الجامعة عرَضية). • هذه الأعراض تتضمن: أ- أعراض عامة: ثقل - عسرة هضم - قولنجات مرارية. ب- عندما يحدث يرقان انسدادي حصوي في القناة الجامعة تتوضح الصورة السريرية حيث تُعطي الحصيات أعراضًا هامة هي: 1- الألم: يمتاز هذا الألم بأنه مفاجئ - شديد - مغصي - منتشر للخلف والكتف الأيمن - يتوضع في الشرسوف (بشكل أساسي) والمراق الأيمن - يترافق مع غثيان وإقياء. ملاحظة: يفرق الألم هنا عن الألم المراري المنشأ بأن الألم المراري أخف وينتشر للكتف فقط ويتوضع في المراق الأيمن (بشكل أساسي). 2- اليرقان: • وهو هنا انسدادي. ملاحظة: التهاب المرارة الحاد قد يترافق بنسبة 2 - 5% مع يرقان انسدادي وهذا يجعلنا نشك بوجود شيء في القناة الجامعة، لكن يظهر فيما بعد أن السبب هو حدوث وذمة في المرارة الملتهبة فتضغط المرارة على القناة الجامعة فيحدث يرقان انسدادي. • العلامات السريرية لليرقان الانسدادي: "هام" - لون أصفر للجلد والصلبة والأغشية المخاطية. - بول غامق. - براز كاشف. - حكّة جلدية (معممة). 3- ترفّع حروري (39 - 40) + عرواءات + تعرُّق غزير. ثلاثي شاركوت Charcot. Triad"هام" تذكر عنه ما يلي فقط: 1- هو عبارة عن التهاب طرق صفراوية ساعد. 2- يتضمن ثلاثة أعراض هي: الألم + اليرقان + الترفع الحروري. 3- يحدث الألم أولاً ثم الترفع الحروري مع التعرق الغزير، أما اليرقان فيظهر في اليوم التالي أو بعد 48 ساعة. "الترتيب هام" 4- ينجم عن انسداد القناة الجامعة وحدوث الركودة الصفراوية، ومن المعلوم لدينا أن الركودة تؤهب للإنتان يؤدي لحدوث التهاب طرق صفراوية صاعد لأنه يبدأ من أسفل القناة الجامعة نحو الأعلى باتجاه الكبد. ملاحظة: تختلف شدة اليرقان من وقت لآخر وذلك حسب التشنج والوذمة المرافقة للالتهاب وحسب تحرُّك الحصاة. • إن التهاب الطرق الصفراوية هو اختلاط خطير لحصيات القناة الجامعة قد يودي بحياة المريض. • حصية في مجل فاتر قد تسبب التهاب بنكرياس صفراوي، وتُعالَج الحالة بواسطة ERCP. • قد تنتشر حصيات القناة الجامعة كما ذكرنا سابقًا إلى داخل الكبد فتسبب التهاب كبد. الفحص السريريّ 1- اللون اليرقاني للجلد والأغشية المخاطية. 2- وجود إيلام في المراق العلوي الأيمن دون جسّ كتلة في المراق؛ إذْ تكون علامة كورفوازيه سلبية هنا مما يسمح بتفريق الحالة عن سرطان رأس البنكرياس. • علامة كورفوازيه Courvoisier: "يرقان بلا ألم مع وجود مرارة مجسوسة تترافق عادةً مع أورام رأس المعثكلة والسرطانة حول المجل وأورام القناة الصفراوية البدئية. 3- في الحالات المتقدمة تصبح الكبد متضخمة ملساء حسب أهمية وتطور اليرقان. 4- تبقى الحالة العامة جيدة في البداية لكنها تسوء بالتدريج بغياب العلاج المناسب. أشكال سريرية خاصة قد لا تجتمع الأعراض الثلاث سابقة الذِكر فتظهر أشكال سريرية حسب العرَض المسيطر، نذكر منها: 1- الشكل اليرقاني: يغيب الألم في هذا الشكل فيقلد سرطان رأس المعثكلة. تذكَّر: - في سرطان رأس البنكرياس يكون اليرقان مترقيًا. - في سرطان مجل فاتر يكون اليرقان متموجًا. 2- الشكل الالتهابي: يغيب الألم واليرقان في هذا الشكل فيقلّد البرداء. 3- الشكل الألمي: يغيب اليرقان والترفع الحروري حيث يشكو المريض فقط من نوبات ألم في المراق الأيمن. ملاحظة: التشخيص سهل بوجود الثالوث العرَضي (شاركوت) ولإكمال التشخيص نُجري الفحوص التالية: - الفحوص المخبرية نقوم بإجراء اختبارات وظائف الكبد L.F.T وتتضمن: أ- ارتفاع البيليروبين المباشر في الدم. ب- ارتفاع الفوسفاتاز القلوي. جـ- ارتفاع الترانس أميناز SGOT (AST) - SGPT (ALT). د- ارتفاع WBC والصيغة الدموية (يُفيد في حالات التهاب الطرق الصفراوية الصاعد). هـ- زمن البروثرومبين (PT) وهو فحص غير مشخّص لكنه يُفيد في التقييم إذْ يتطاول زمن الـ PT في الحالات المتقدمة من اليرقان نتيجة اضرطاب أو نقص تركيب VK. تذكّر: زمن البروثرومبين الطبيعي 12 ثانية؛ إذا ارتفع فهو مرضي. عيار البروثرومبين الطبيعي > 60% ؛ إذا انخفض فهو مرضي. التشخيص التفريقي ويشمل: 1- تفريق اليرقان الانسدادي عن الأشكال الأخرى لليرقان (انحلالي أو إنتاني). 2- معرفة سبب اليرقان الانسدادي؛ لأنه توجد أسباب كثيرة له ومنها: • عائق داخل القناة الجامعة (حصاة - ديدان الاسكاريس - كيسات مائية بنات). • عائق في جدار القناة الجامعة (أورام الطرق الصفراوية - ورم مجل فاتر - تضيقات القناة الجامعة). الفحص الشعاعي أ- الإيكو (الأمواج فوق الصوتية): يستطيع تحديد قطر القناة الجامعة، كما يكشف حصيات القناة الجامعة بدقة تصل إلى 65% من الحصيات (لكن الإيكو يُفيد في فحص المرارة أكثر من الفائدة التي يقدمها في القناة الجامعة). ب- ERCP: هو فحص راضّ، حيث يقوم المنظّر الهضمي بحقن مادة ظليلة إلى الطرق الصفراوية عبر مصرة أودي فترتسم هذه الطرق على شاشة تلفزيونية. جـ- PTC: هنا تُحقَن المادة الظليلة بوساطة إبرة دقيقة بعد وصولها إلى القنوات الصفراوية الداخلية، وتُؤخَذ صور متلاحقة لتوضيح الشجرة الصفراوية (لا ننسى أنه فحصٌ راضّ). د- MRI: فحص غير راضّ. هـ- C.T. Scan (الطبقي المحوري): هذا الفحص مفضّل للكشف عن أورام القناة الجامعة. ز- تصوير الطرق الصفراوية عبر الوريد: • لا يجوز إجراء هذا الفحص عند وجود يرقان. • بطل استخدامه من الناحية العملية. ملاحظة: في فحص الـ ERCP مثلاً تظهر الحصيات على شكل ظلال ذات أشكال هندسية، مع العلم أن فقاعات الهواء قد تُعطي نفس المظهر. الاختلاطات 1- التهاب الطرق الصفراوية الصاعد Ascending Cholangitis المتكرر وما ينجم عنه من تشكّل خراجات داخل الكبد أو تجرثم الدم Septicemia مع احتمال حدوث الصدمة الإنتانية، وفي النهاية حدوث تشمُّع كبد صفراوي وقصور كبد. 2- التهاب المعثكلة المزمن. 3- انثقاب القناة الجامعة: يؤدي إلى التهاب بريتوان صفراوي خطير، أو تشكُّل ناسور صفراوي هضمي. العلاج 1- تحسين الحالة العامة للمريض بإعطائه السوائل والصادات، وإصلاح خلل الشوارد وزمن البروثرومبين إن وجد (بإعطاء Vit K). 2- استئصال المرارة مع استقصاء القناة الجامعة أثناء الجراحة لاستخراج الحصيات مع تصوير الطرق الصفراوية أثناء الجراحة ثم إنهاء العملية بوضع أنبوب T داخل القناة الجامعة ليُرفَع بعد 12 - 14 يومًا من العمل الجراحي بعد إجراء التصوير الظليل للطرق الصفراوية عبر الأنبوب. 2َ- يندر اللجوء مباشرةً إلى الجراحة لاستقصاء القناة الجامعة، وإنما يُجرى الـ E.R.C.P أولاً لاستخراج الحصيات من القناة الجامعة مع خزع معصرة أودي ثم تُستأصَل المرارة بالمنظار البطني بعد ذلك. (أي أن هذه الطريقة تُفيد في الحالات السيئة حيث تُخزَع معصرة أودي بالتنظير مع استخراج الحصيات من الـ C.B.D ويتم استئصال المرارة تنظيريًا فيما بعد). |
|
|
| مجموع التعليقات: 0 | |